Triagem On-line - Liga Contra o Câncer

Profissional solicitante

Nome*

CPF*

CRM/COREN*

Unidade Básica de Saúde

Nome da Unidade Básica de Saúde*

Telefone 1*

Telefone 2

CEP*

Estado*

Cidade*

Logradouro*

Nº

Bairro*

Dados do Paciente

CPF*

Nome do Paciente*

Data de nascimento*

Telefone Celular*

Celular é Whatsapp?*

Sim

Não

Telefone Residencial

Sexo do Paciente*

Masculino

Feminino

Nome da Mãe*

Dados Clínicos do Paciente

Quadro Clínico*

Suspeita Clínica*

O paciente já REALIZOU tratamento oncológico?*

Sim

Não

Paciente consciente e orientado?*

Sim

Não

Paciente em uso de oxigenioterapia?*

Sim

Não

Paciente acamado?*

Sim

Não

Paciente com deambulação preservada?*

Sim

Não

Condutas clínicas nas últimas 48 horas*

Exame laboratorial

Informe os resultados do último exame laboratorial (caso o paciente possua)

Data do exame laboratorial

Hematócrito

Hemoglobina

Leucócitos

Uréia

Creatinina

Especialidade Indicada *

Cirurgia de Cabeça e Pescoço

Cirurgia Oncológica

Mastologia

Oncologia Pediátrica

Laudos *

Em casos de lesão de pele enviar imagem

Adicione os laudos dos exames de imagem * Somente os formatos .jpeg, .pdf, .doc, .docx e .zip são permitidos.